DEVIS AUTOMOBILE Nom * Prénom Nom de famille Date de naissance * MM JJ AAAA Adresse * Adresse 1 Adresse 2 Ville Région/Province Code postal Pays Téléphone * (###) ### #### E-mail * Date de permis de conduire B MM JJ AAAA Finition du véhicule Immatriculation Sinistre sur les 36 derniers mois * pas de sinistre bris de glace 100% responsable 50 % responsable non responsable Si oui , merci de détailler en précisant la date par type de sinistre Bonus/Malus * 1 0,95 0.90 0.85 0.76 0.72 0.68 0.64 0.60 0.57 0.54 0.51 0.50 AUTRE BONUS/MALUS Si autre bonus/ malus préciser : Garantie souhaitée * tiers minimum tiers avec bris de glace tiers avec incendie/vol/bris de glace tous risques Nombre de km parcouru / an * - 4000 - 8000 sans limite de kilométrage Message Merci !
